Aspirina in prevenzione primaria: troppi rischi per ottenere benefici limitati

Secondo un recente studio, pubblicato sul Journal of the American College of Cardiology, l’aspirina utilizzata in prevenzione primaria riduce gli eventi ischemici non fatali, ma fa aumentare corrispondentemente gli eventi emorragici non fatali. La review, frutto di una collaborazione tra ricercatori internazionali, ha preso in considerazione 15 studi randomizzati e controllati, valutando complessivamente i risultati ottenuti in oltre 165.000 pazienti.

Aspirina in prevenzione primaria

L’utilità dell’aspirina in prevenzione secondaria, dopo eventi quali ictus, attacchi ischemici transitori o infarto del miocardio è ben definita. Da tempo però si cerca di valutare se l’impiego di questo farmaco possa fornire una protezione nei confronti degli eventi cardiovascolari anche in prevenzione primaria. Una scelta che riguarda in particolare soggetti con fattori di rischio pronunciati, quali diabete, ipercolesterolemia, fumo o ipertensione arteriosa. I risultati degli studi finora pubblicati sull’argomento sono però contrastanti.

Nella pratica clinica quotidiana non è infrequente imbattersi in pazienti che vengono trattati con antiaggreganti, pur non avendone un’indicazione precisa. Il trattamento antiaggregante su base empirica potrebbe sì fornire una prevenzione, pur se non ben definita, contro gli eventi trombotici, ma certamente espone il paziente ad un significativo incremento del rischio emorragico.

Nei pazienti anziani questo rischio potrebbe essere particolarmente elevato e i benefici potenzialmente ottenibili verrebbero così vanificati. In questo senso, già alcuni mesi fa vi avevamo proposto un articolo, pubblicato sulla rivista Annals of Internal Medicine, che concludeva sconsigliando l’utilizzo dell’aspirina in prevenzione primaria, nella maggior parte degli adulti di età superiore ai 70 anni, con o senza diabete.

Aspirina in prevenzione primaria: una solida review

Questa nuova review ha analizzato i risultati clinici di differenti studi condotti utilizzando l’aspirina per la prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari.

Sono state selezionate sperimentazioni randomizzate e controllate verso placebo, con un follow-up di durata uguale o superiore ad un anno.

Gli endpoint di efficacia comprendevano: morte per tutte le cause, morte cardiovascolare, infarto miocardico, ictus, attacco ischemico transitorio ed eventi avversi cardiovascolari maggiori.

L’analisi ha anche considerato alcuni aspetti riguardanti la sicurezza del trattamento, quali i sanguinamenti maggiori, il sanguinamento intracranico, il sanguinamento fatale e il sanguinamento gastrointestinale maggiore.

Aspirina in prevenzione primaria: pochi benefici, molti rischi

Complessivamente sono stati inclusi nell’analisi 165.502 soggetti. L’utilizzo dell’aspirina non ha modificato, rispetto al placebo il rischio per eventi quali la morte per tutte le cause (RR 0,97) e la morte cardiovascolare (RR 0,93). Al contrario ha dimostrato di ridurre il rischio di sviluppare un infarto miocardico non fatale (RR 0,82), un attacco ischemico transitorio (RR 0,79) o un ictus ischemico (RR 0,87).

A questi dati positivi si associano riscontri sostanzialmente negativi che riguardano il profilo di sicurezza del trattamento antiaggregante. L’analisi ha infatti evidenziato come il trattamento con aspirina si associ a un rischio particolarmente elevato di incorrere in un sanguinamento maggiore (RR 1,5), un’emorragia intracranica (RR 1,32) o un sanguinamento gastrointestinale maggiore (RR 1,52). I tassi di sanguinamento fatale sono stati simili tra i pazienti trattati con aspirina o placebo (RR 1,09).

Analizzando specifici sottogruppi di pazienti, la review ha inoltre dimostrato tassi simili di morte per tutte le cause, morte cardiovascolare e ictus nei pazienti trattati con aspirina o placebo, nei pazienti con o senza diabete. I risultati sembrerebbero addirittura evidenziare, pur senza un’interazione significativa tra i sottogruppi, un rischio di infarto miocardico inferiore con l’aspirina nei soggetti senza diabete ma non in quelli con diabete.

I benefici più pronunciati a favore del trattamento con aspirina sono stati registrati solo quando il rischio cardiovascolare stimato a 10 anni è stato maggiore o uguale al 7,5%.

Risultati deludenti, ma prevedibili

Questa analisi sembra sancire in modo molto chiaro qual è il vero bilancio rischio/beneficio che deriva da un trattamento con aspirina in prevenzione primaria. È evidente che alcuni eventi cardiovascolari che si verificano su base aterotrombotica sono, almeno in parte, prevenibili con un trattamento antiaggregante. A questo si contrappone però un rischio ben maggiore di sviluppare un sanguinamento particolarmente importante sul piano clinico.

I risultati confermano in sostanza che la decisione di iniziare un trattamento con aspirina in prevenzione primaria deve essere presa con molta attenzione, non guardando solo ai potenziali benefici della terapia, ma anche alla sua sicurezza.

Gli autori concludono che una scelta ponderata dovrebbe essere adattata al singolo paziente, sulla base del rischio cardiovascolare stimato e del rischio di sanguinamento, così come sulle preferenze del paziente riguardo a tipi di eventi evitati rispetto a quelli potenzialmente causati.

 

Franco Folino

 

Hesham K. Abdelaziz, et al. Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events. J Am Coll Cardiol 2019; 73: 2915-29.

 

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